第四章 高血脂药物治疗
专家提醒，目前高血脂不能根治，患者需要终生服药，因此那些自称可以根治高血脂的药品都不能相信。服用治疗高血脂的药物，必须在正规医院医生的指导下进行。
第一节西医药物治疗
一、常用药物分类及简介
目前，国内外常用的药理机制清楚、疗效明确的调脂药物有4类。其中以降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇为主的有他汀类和树脂类；以降低血清甘油三酯为主的药物有贝特类和烟酸类。
（1）他汀类
以降低胆固醇为主，具有良好调脂疗效，是目前临床使用最广泛的一类调脂药物。目前常用的他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。
他汀类药物还有降脂以外的作用，数项大型长期随访的冠心病一级、二级预防研究证实了他汀类药物的治疗可以使得冠心病死亡减少20%～43%；致死性或非致死性心肌梗死减少24%～33%；心血管疾病死亡减少17%～28%；脑卒中危险减少20%～29%；所有原因死亡减少12%～31%。
（2）树脂类
该类药物的共同特点是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随着粪便排出，促进胆固醇的降解。服用树脂类药物后，总胆固醇可以下降10%～20%，低密度脂蛋白胆固醇可以下降15%～25%。该类药物的疗效与剂量有关，常从每天20克开始增加到30克左右，分3～4次服用。
树脂类药物对任何类型的高甘油三酯血症均无效。对胆固醇和甘油三酯均升高的混合型血脂异常需与其他类型的调脂药物联合应用。树脂类药物的常见不良反应是胃肠道反应，如恶心、腹胀、便秘、味差等。味差可以通过调味剂来纠正，便秘应注意同时进食较多的纤维食物。由于树脂类药物可能干扰叶酸以及其他脂溶性维生素的吸收，因此长期服用者应适当补充维生素、D、K、钙和叶酸。
（3）贝特类
以降低甘油三酯为主，目前常用的有非诺贝特、吉非贝齐和苯扎贝特。临床研究发现，贝特类药物降低血清甘油三酯的水平20%～60%，总胆固醇的水平10%～20%，低密度脂蛋白胆固醇的下降为5%～20%，升高高密度脂蛋白胆固醇的水平为5%～20%。贝特类药物还有一定的降低血浆纤维蛋白原的作用。
贝特类药物适用于高甘油三酯血症以及以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症的患者。单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症的患者也可以选用贝特类药物治疗。贝特类药物禁用于严重肝肾功能障碍的患者、孕妇、哺乳期妇女以及有生育可能的妇女。同时使用抗凝药物者，因抗凝作用可能被增强，应注意剂量的调整。
常见的不良反应有口干、食欲减退，个别病例可以见到转氨酶、尿素氮和肌酐的升高。偶见*减退。停药后可以迅速恢复正常。长期服用的患者，可以定期监测肝肾功能等，有利于预防严重不良反应的发生。
（4）烟酸类
烟酸属于族维生素，但用量超过维生素作用的剂量时有调节血脂的作用。烟酸类药物可使用于除纯合子家族性高胆固醇血症以及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风。相对禁忌证为糖尿病、高尿酸血症、消化性溃疡。
作为降脂药物，烟酸类药物的用量较大，每天达到3～6克，所以不良反应较多。主要的不良反应有脸部潮红、皮肤血管扩张，消化道反应包括恶心、呕吐、消化不良、肝脏损害、诱发溃疡病等。烟酸还能降低糖耐量，恶化糖尿病，增加血尿酸，加重痛风性关节炎。因此，烟酸的使用一般从小剂量开始，逐渐增加剂量。
二、选药的技巧与治疗原则
临床实践中，常根据血脂异常的病因以及类别，根据调脂药物的作用机制、不良反应等因素进行调脂药物的选择。在具体选择时，要特别注意以下几点：
（1）高胆固醇血症
甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇正常，则首选他汀类药物。
（2）高甘油三酯血症
首先强调非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重、减少饮酒等。如不能降低甘油三酯至4.07mmol/以下，宜选贝特类。如已确诊冠心病或其他心血管病、糖尿病的患者，宜用贝特类，目标是将甘油三酯降至1.7mmol/以下。
（3）低高密度脂蛋白症
单纯高密度脂蛋白胆固醇低下者应以非药物治疗为基础。他汀类、贝特类、烟酸类都具有升高高密度脂蛋白胆固醇作用。药物升高高密度脂蛋白胆固醇最明显的为烟酸，可高达20%～30%，贝特类升高高密度脂蛋白胆固醇为20%，他汀类一般在10%左右。
（4）混合型高脂血症
既有总胆固醇甘油三酯增高，也有甘油三酯升高、低密度脂蛋白增高。
①甘油三酯升高，但小于3.4～4.5mmol/L，而总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇很高，则首选他汀类。他汀类既有强力降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇作用，也有轻度降低甘油三酯作用。
②甘油三酯显著升高，如大于5.65mmol/L，总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，则应首选贝特类，以降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白胆固醇。
③如果总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高不显著，甘油三酯升高也不严重，两者尽管都明显超过正常，则选他汀类或者贝特类都可以。如果病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则使用他汀类更好些。
临床上有少数严重混合型高脂血症或家族性高胆固醇血症，单一用药治疗很困难，可考虑联合用药。
三、如何服用这些药物
服用他汀类、贝特类等调脂药物，应该注意以下几点：
（1）严格按照医生处方服药，不可自行随意更改药物和剂量；
（2）长期坚持不可中断，才能稳定调脂疗效，防治冠心病等心脑血管疾患；
（2）初次服药1～3个月内复查血脂和肝肾功能等，长期治疗过程中也应定期检查以上项目，以便及时调整剂量，纠正不良反应；
（4）同时坚持饮食治疗，培养良好的生活习惯；
（5）这些药物都有一些不良反应，如引起恶心、厌食、转氨酶升高、肌肉疼痛等，所以服药前请详细阅读说明书，如有副作用应及时就医加以纠正，包括减量服药与停药。
四、联合用药的方法
有些血脂异常的患者，在调整饮食和生活方式的基础上，用一种调脂药物仍然不能达到理想的疗效，可能需要联合用药。
选择联合用药时，应谨慎，尤其是要关注不良反应。例如，他汀类药物和贝特类药物联合应用时，尤其是在剂量较大时，肝功能异常以及肌溶解症的发生机会明显增加，应密切关注。
总的来说，应尽量避免联合用药。必须用时，应剂量小、并密切关注相关不良反应的症状，定期监测肝功能等主要的指标。
第二节中医辩证施治方法
一、中医对高血脂的辩证分型
高脂血症常见的中医辨证分型有：
（1）湿热蕴结型
高血脂兼见肥胖，头晕面赤，烦热口渴，小便黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治拟清热利湿。
（2）脾虚痰阻型
高血脂兼见体肥身重，肢酸腹胀，纳少便溏，或见下肢肿胀、舌淡胖、苔白腻、脉细或濡。治拟益气健脾，利湿化痰。
（3）气虚血瘀型
高血脂兼见形体肥胖，头晕乏力，心悸气短，动则汗出，纳少腹胀，手足麻木、舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉细涩。治拟益气活血化瘀。
（4）肝肾阴虚型
高血脂兼见形体偏瘦，头晕目眩，两耳蝉鸣，口渴少津，腰膝酸楚，心烦不寐，自觉身热，或有盗汗，舌质红，苔薄或少，细数或弦细。治拟滋补肝肾，养阴清热。
二、中医疗法
患上高血脂的患者，主要受害于日益提高的生活水平。人过中年，肾气亏虚、肝阳上亢、脾胃功能失调亦是引起高血脂的重要原因。如不及时诊治，还会进一步发展成为高血压、冠心病、糖尿病等疾病。
针对高血脂，从传统中医角度来看，其治疗原则主要秉承以下几点：
（1）平肝潜阳
高血脂患者多伴见高血压，动脉硬化者，临床见头昏头胀痛，耳鸣、面潮红、易怒、口苦、失眠多梦，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数。本病属肝阳上亢，治用天麻钩藤饮。
药用：天麻12克，钩藤20克，石决明20克，牛膝15克，益母草20克，黄芩10克，山栀子10克，桑寄生15克，夜交藤20克，茯苓15克，何首乌15克，菊花15克，蔓荆子15克。便秘者加大黄、芒硝；手足震颤加龙骨、牡蛎、珍珠母；肝火偏盛加龙胆草、丹皮。
（2）祛痰化浊
高血脂患者见头重眩晕，胸闷恶心，时吐痰涎，倦怠、少食多寐，多见肥胖型的高血压患者，舌苔白腻，脉弦滑。本病为痰浊内蕴，治用半夏白术天麻汤。
药用：半夏12克，白术12克，天麻10克，茯苓15克，陈皮10克，生姜12克，代赭石12克，胆南星10克，白芥子15克，石菖蒲15克，泽泻15克，瓜蒌15克，甘草6克。若脘闷纳差者加白蔻仁、砂仁；痰热者加黄芩、竹茹、天竺黄等。
（3）清热利湿
高血脂患者伴见发热，口干烦渴、尿少便秘、头晕胀，血压偏高，时有心悸、浮肿，舌红苔黄腻，脉滑数。本病为肝胆湿热，治用龙胆泻肝汤。
药用：龙胆草12克，栀子10克，黄芩10克，泽泻18克，车前子15克，草决明20克，蔓荆子18克，菊花15克，地龙15克，玉米须50克，虎杖15克，夏枯草20克。
（4）滋阴养血
高血脂症伴头晕头痛，耳鸣目眩，半身不遂或见手足震抖或语言蹇涩，为脑血管意外患者，舌红、脉弦滑等症。本病为阴血不足，脑失所养，治用补阳还五汤。
药用：黄芪60克，当归尾10克，赤芍12克，川芎15克，地龙30克，红花10克，丹参15克，生地15克，钩藤20克，山楂20克，石决明20克，全蝎8克，甘草8克。
（5）温经通阳
高血脂症伴见胸痛胸闷，气短自汗，心悸，四肢厥冷，舌苔白、脉沉细，常见于冠心病曾经出现过心梗的患者。本病属心气虚寒证，治用加味瓜蒌薤白半夏汤。
药用：瓜蒌15克，薤白15克，半夏15克，丹参15克，桂枝12克，厚朴12克，苏梗15克，枣仁15克，当归10克，黄芪30克，川芎15克，炙甘草8克。
（6）活血化瘀
高血脂症伴见胸痹心痛，痛处固定，或兼见健忘、失眠、心悸、精神不振，面色或唇色紫暗，舌有紫斑或瘀点，脉弦涩或细涩，常见冠心病或心肌梗塞患者。本病属瘀血阻络，治宜通心通脑通脉络，用血府逐瘀汤。
药用：当归10克，生地15克，桃仁12克，红花12克，赤芍15克，枳壳12克，人参10克，全蝎8克，水蛭10克，土鳖虫10克，炙甘草10克，瓜蒌15克，五灵脂12克。
（7）温肾益阳
高血脂症头晕伴小便频数，腰膝酸软、*、舌淡苔白，脉沉细无力，多见于糖尿病患者。本病属肾精不足，治以温补肾阳、充养脑髓，用河车大造丸。
药用：党参15克，茯苓15克，熟地15克，山萸肉12克，杜仲15克，牛膝15克，菟丝子20克，肉桂8克，制首乌15克，银杏叶18克，紫河车12克，枸杞子20克，甘草6克。
（8）祛瘀导滞
此法适用于单纯高血脂症者。选用丹参15克，决明子30克，山楂15克，钩藤30克，益母草30克。水煎代茶饮用，有很好的降血脂作用。
以上各方，均水煎服，每日1剂。
三、降脂中药单方
近年来，临床上用于降血脂的单味中草药有：
（1）决明子
决明子性甘苦微寒，归肝、胆、肾三经，具有清热、明目、润肠之功效。实验证明，决明子具有降血压、降血脂、抗菌等作用，用于治疗高脂血症有一定疗效。但需注意，有泄泻与低血压者慎用决明子制剂。
（2）虎杖
虎杖性微温，具有活血通经和利湿功能。现代药理研究证明，虎杖所含大黄素成分，可减少外源性胆固醇过多*体内。临床报道有用虎杖治疗高血脂症124例，其降胆固醇有效率为47.1%～100%，其降甘油三酯有效率为27.2%～83.3%。
（3）泽泻
泽泻性味甘咸寒，归肾、膀胱二经。实验研究表明，泽泻可明显抑制主动脉粥样硬化斑块的形成，以及具有干扰胆固醇的吸收、分解和排泄作用。
（4）山楂
山楂味酸甘，性微温。国外应用山楂属植物制成各种制剂，用于治疗高脂血症及冠心病已多年。国内研究证明，山楂制剂对实验家兔的动脉粥样硬化有降压降脂作用，可减轻脂类的沉积。
（5）姜黄
姜黄味苦辛，性温，归肝、脾二经。姜黄能促进胆汁分泌，其提取物可明显降低实验性高血脂动物的血胆固醇含量。姜黄醇提取物、挥发油和姜黄素都有降低血胆固醇、甘油三酯和β脂蛋白的作用，以降甘油三酯最显著，并能使主动脉中的胆固醇、甘油三酯含量降低。但需注意的是，姜黄有兴奋*的作用，能使*收缩，因此，怀孕妇女慎用。
（6）柴胡
柴胡味苦，性微寒，入肝、肾二经。主要成分为柴胡酮、植物甾醇、脂肪酸、柴胡皂甙，具有疏气、解郁、散火之功效。其中柴胡皂甙具有降血脂作用。
（7）大黄
大黄性味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包五经。该药具有泻热通便、破积行淤、清湿热等功能。研究证实，大黄有降血压、降胆固醇作用。
（8）首乌
首乌味苦、甘、涩，性温，归肝、肾二经。上海、新疆等地以首乌治疗高胆固醇血症208例，有效率为86.7%、61.8%，本品主要抑制肠道吸收胆固醇，并促进血浆中胆固醇的运输和清除。此外，首乌还能促进纤维蛋白原的裂解，延缓动脉粥样硬化发生。但需注意，首乌对个别患者有导致腹泻的副作用。
（9）灵芝
灵芝性温，味甘淡。灵芝具有益精气、强筋骨之功效。主治精神疲乏、心悸失眠、高血压、高胆固醇血症、脑血管硬化等。
（10）人参
人参性微温、味甘微苦，归脾、肺二经。人参含有多种药用元素，人参中的人参甙能抑制动物高胆固醇血症的发生，当高胆固醇血症发生时，能使胆固醇降低。但需注意，人参为补虚证之要药，实证慎用；收缩压超过24千帕者不宜使用；发热时不用；防其助火；小剂量对中枢有兴奋作用，大剂量则起麻痹作用。
四、降脂中成药
中医在降脂方面积累了非常丰富的经验，已经有许多降脂中成药面世，购买十分方面，但必须在医生的指导下用药。以下介绍一些常用的降脂中成药：
（1）血脂康胶囊
组成：红曲等天然药物。
用法：轻、中度病人，一次2粒，每日1次，晚饭后服用；重病人，一次2粒，每日2次，晚饭后服用。
功效：健脾消食，除湿祛痰，活血化淤。
（2）脂必馁胶囊
组成：山楂，白术，红曲等。
用法：一次1粒，每日2次。
功效：消淤化痰，健脾和胃。
（3）降脂灵片
组成：何首乌，枸杞子，黄精，山楂，决明子等。
用法：一次5片，每日3次。
功效：补肝益肾，养血，明目，降脂。
（4）调脂片
组成：何首乌，决明子，茵陈，水蛭，山楂，酒制大黄，郁金。
用法：一次5片，每日3次，饭后服用。
功效：滋肾清肝，化淤祛痰。
（5）脂可清胶囊
组成：葶苈自，黄苓，茵陈蒿，山楂，泽泻，大黄，木香。
用法：一次2～3粒，每日3次。
功效：宣通导滞，消痰渗湿。
（6）丹田降脂丸
组成：丹参，田七，人参，何首乌，川芎，当归，泽泻，黄精等。
用法：一次1～2克，每日2次。
功效：益气补虚，活血化淤。
（7）通脉降脂片
组成：笔管草，荷叶，三七，川芎，花椒。
用法：一次4片，每日3次。
功效：活血通脉，降脂化浊。
（8）玉渣冲剂
组成：玉竹，山楂。
用法：一次1袋，每日2～3次。
功效：滋阴增液，健脾消食，活血化淤。