第三章 如何检查及诊断高血压

  定期测量血压是早发现高血压的最有效、最简便的方法。高血压一旦发现，应及早治疗，以避免或最大限度减少对心、脑、肾等器官的损害。

  第一节体检

  一、初次体检项目

  高血压体检的初次体检应尽可能包括以下内容：

  （1）血压。两侧血压对比核实，取较高侧的数值。如果两侧血压的差值大于20毫米汞柱，较低的一侧有可能是肱动脉以上的大血管特别是锁骨下动脉发生了狭窄，狭窄的原因最常见的是动脉粥样硬化、阻塞等。

  （2）身高、体重及腰围。肥胖（尤其是向心性肥胖）是高血压病的重要危险因素。

  （3）用眼底镜观察视网膜病变。视网膜动脉的变化可以反映高血压外周小动脉的病变程度，外周小动脉硬化程度越重、心脏的负荷越重。

  （4）有无颈部血管杂音、颈静脉怒张或甲状腺肿大、腹部血管杂音及肿块、周围动脉搏动等，以排除继发性高血压。

  （5）心肺检查以及神经系统检查等，了解有无高血压所致的心脑血管并发症。

  二、常规体检项目

  高血压患者在就诊时，往往被要求做一些常规检查，目的是鉴别高血压类型、明确高血压病情严重程度、明确是否存在并发症。高血压常规检查项目有：

  （1）血液检查

  主要是化验血常规、血脂、血糖等。若血检发现红细胞、血红蛋白增高、血粘度增加，则提示患者须采取对策，以减少血栓形成的危险性；检测血糖和糖耐量试验，若发现血糖持续升高，就应警惕是否有并发糖尿病的可能；查血脂时若发现血胆固醇及甘油三酯异常增高，则可能与冠心病有关。

  （2）尿液检查

  进行尿常规检查，主要检查尿液中是否出现蛋白质、红细胞、管型等，通过尿液检测早发现肾功能有无异常，以便及时治疗。

  （3）肾功能检查

  一般轻、中度高血压病早期不出现肾损害，如果长期得不到控制，会出现肾小动脉硬化，继续发展出现肾功能不全。所以，高血压病人要定期检查尿素氮、肌酐、尿酸等情况，了解肾功能受损程度。

  （4）心电图检查

  高血压病人如果血压得不到控制并持续升高，会进一步影响心脏功能，如冠状动脉狭窄、心肌缺血等，但这些心脏病变化早期自觉症状并不明显，所以要定期做心电图检查。

  （5）超声动态血压监测

  该检查能24小时连续记录病人的血压变化情况及降压药的峰值效应等动态数据，及时了解高血压对心脏的影响，以便做出正确的诊断。

  （6）眼底检查

  早期患者做眼底检查，一般多发现视网膜血管小动脉有痉挛性收缩，重者可见到血管反光增强及动静脉交叉压迫现象，血管硬化可呈银丝状。病程长者眼底血管会有出血渗出及视*水肿等表现。

  三、心电图与超声波体检

  前面已经说过，高血压患者应定期做心电图与超声波体检，以下分别作详细介绍：

  （1）心电图

  高血压患者定期做心电图，可以很好地了解自己心脏的情况，而且心电图又是一项快、准、便、廉的检查手段。

  如果高血压患者的血压长期得不到控制，就会使心脏负荷增加，久而久之，心肌就会肥大，耗氧量会随之增多，从而产生心肌劳损，尤其是当左心室壁肥厚而心室腔尚未扩张时，通过体格检查及线检查不易确诊时，心电图却会出现种种异常图形，反映出这种变化，因此通过心电图的改变，便能诊断出心脏病的性质和程度，而心脏的异常改变，又可折射出患者血压的状况，对诊断与治疗提供有利的依据。

  （2）超声波

  目前认为，和*线检查、心电图比较，超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感、可靠的手段。

  可在二维超声定位基础上记录型超声曲线或直接从二维图进行测量，室间隔和（或）心室后壁厚度＞13mm者为左室肥厚。

  患高血压病时，左心室肥大多是对称性的，但有1/3左右以室间隔肥厚为主，室间隔肥厚常上端先出现，提示高血压时最先影响左室流出道。

  超声心动图尚可观察其他心脏腔室、瓣膜和主动脉根部的情况并可作心功能检测。

  左室肥厚早期虽然心脏的整体功能如心排血量、左室射血分数仍属正常，但已有左室收缩期和舒张期顺应性的减退，如心肌收缩最大速率下降，等容舒张期延长、二尖瓣开放延迟等。在出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左室、左房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。

  四、基因检测法与眼底检测法

  基因检测法与眼底检测法，是检查及诊断高血压的两种非常简便的方法：

  （1）基因检测法

  一般来说，大约有50%的早期高血压病人可以完全没有任何症状，因此具有危险性。而且一个人一旦确诊为高血压病就要终生坚持治疗，控制血压，避免发生中风、心肌梗塞等严重并发症。这给患者造成很大痛苦，给其家庭造成一定的负担。而大量临床资料显示，高血压与遗传密切相关，通过对高血压病风险基因的检测，可以帮检测者了解自己患高血压病的风险，提前做好预防，并辅助积极的措施以避免患病；帮助已经患高血压病的人，确定发病原因是否由基因异常引起，并能帮助后代预测患病风险而加以预防。

  专家认为，以下人群尤其要作基因检测：

  ①有高血压症状（或病史）的人；

  ②有高血压病家族史的人；

  ③30岁以上，有高盐饮食习惯者；

  ④工作压力大，情绪易波动者；

  ⑤有血脂异常或糖尿病病史或家族史者。

  （2）眼底检测法

  对高血压病人，内科医生除了做些必要的检查和用药外，还叮嘱他定期到眼科医生那儿去做眼底检查。这是因为眼底血管硬化的程度能对高血压病的诊断、治疗、预后提供有力的依据。高血压病变可直接引起脑、心、肾及眼底血管改变。眼底血管和脑、心、肾的血管是同等级的，任何使血管硬化的损害，都可能出现在视网膜血管上，因此，眼底血管的变化基本上可以反映脑、心、肾血管系统的改变。

  目前，国内根据眼底血管改变把高血压病动脉硬化分为Ⅳ级。

  Ⅰ级：又称视网膜动脉痉挛期。眼底可见部分小动脉分枝或动脉段痉挛，动静比例（正常2：3）可成1：2或1：3。经休息或治疗后，血压下降，血管痉挛可缓解或消失。

  Ⅱ级：又称视网膜动脉硬化期。可见动脉中央光反射增强、增宽，甚至可发展到铜丝状，血管壁旁有白鞘。动静脉交叉处出现压迹现象，表现在交叉两旁的静脉隐蔽、偏位、变细、变尖，几乎中断等改变。

  Ⅲ级：又称视网膜病变期。除Ⅱ组的改变外，还可见视网膜出血、渗出，视力明显下降。

  Ⅳ级：又称视神经视网膜病变期。除Ⅲ级病变外，还出现视*水肿，提示病情严重，预后不良。

  五、动态血压检测法

  平时测量血压时，使用的是水银柱式血压计或电子血压计，但只能测出某时某刻的血压，医学上称之为偶测血压。以数字方式储存信号或数据的袖带式血压仪，连续监测24小时的血压，医学上称为动态血压。

  动态血压是检测一个人在24小时内，每间隔一定时间的血压值。动态血压包括收缩压、舒张压、平均动脉压、心率以及它们的最高值和最低值，国内一般采用大于140/90mmHg为高血压诊断标准。

  临床研究表明，高血压患者的收缩压（高压）在凌晨1～3时达到一天中的最低值，早晨6～8时出现一天中的第一个高值，舒张压（低压）的变化与收缩压相同。多数高血压患者上午和下午血压较高，而午睡及夜晚睡眠时血压较低，即白昼血压较高，夜晚血压较低。

  因此，动态血压监测系统是唯一能够提供患者24小时血压变化的检测方法。特别是夜晚血压增高，是高血压病人发生心脑血管意外的危险因素，通过24小时动态血压监测，能够及时发现血压异常变化并能及时得到治疗。可区分继发性高血压或特殊类型高血压，血压正常者和原发性高血压患者均有睡眠中血压下降的规律，而部分继发性高血压患者或特殊类型高血压患者无睡眠中血压下降的规律。所以，对临床怀疑有继发高血压患者可做24小时动态血压监测，或夜间血压下降不明显者应想到与继发性高血压相联系。

  动态血压记录仪分袖带式和指套式两类。

  袖带式动态血压记录仪由换能器、微型记录盒、回收系统组成。可定时给袖带充气，测量肱动脉血压，并自动存储数据，一天最多可存储200多个血压值，然后在全机回收系统分析打印出血压值。这类仪器的主要缺点是袖带频繁地充气和放气，晚间影响病人休息。此外，肢体活动可能干扰测量，使测量结果不准。

  第二类是指套式动态血压记录仪。有的在指套上安装一个压力传感器，测量左手指的动脉血压。用这种血压仪测量时，虽然不影响休息与也可以在立位时测量血压，但是手指活动较多，可能会使血压有较多误差。另一种指套式动态血压仪是测量脉搏传导时间，输入电脑计算出收缩压、舒张压和平均压，它不受体位和肢体活动的影响，测量时病人无感觉，因此也不影响病人休息，每天可测量2000次以上，所以，这种血压计测得的一系列血压，可以真正反映病人日常活动时的血压变化情况。

  第二节临床诊断

  一、高血压的诊断原则

  《世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）高血压治疗指南》将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

  血压是一种临床表现，受着环境、情绪、药物、体位等多方面因素影响而上下波动，因此确定血压增高，应当尽量减轻或排除上述因素的干扰，非同日3次静息血压（静坐5～15分钟）测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg则可诊断为高血压。血压的测量对高血压病诊断非常重要。

  此外，高血压的诊断还应包括以下内容：

  （1）确诊高血压，即是否血压确实高于正常；

  （2）除外症状性高血压；

  （3）高血压分期、分级；

  （4）重要脏器心、脑、肾功能估计；

  （5）有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。

  二、诊断标准与分级

  世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）高血压治疗指南中制订了18岁以上者高血压诊断标准和分级。

  血压水平的定义和分类

  类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

  理想血压＜120＜80

  正常血压＜*＜85

  正常高值*～13985～*

  1级高血压（轻度）140～15990～99

  2级高血压（中度）160～～109

  3级高血压（重度）≥180≥110

  单纯收缩性高血压≥140＜90

  三、高血压临床评估项目

  一旦确诊为高血压患者，首先必须进行临床评估，因为并不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，按照危险分层决定治疗方案的思想是高血压治疗的最新观点和核心思想之一。继发性高血压必须针对原发疾病进行有效治疗，才能收到满意的降压效果。此外，不同的抗高血压药物有不同的禁忌证和适应证。高血压的临床评估就是要为确定高血压的病因、潜在的危险及适宜的治疗措施等采集资料并做出决定。

  概括而言，高血压临床评估项目有：

  （1）确定血压水平及其他心血管病危险因素；

  （2）判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）；

  （3）寻找靶器官损害以及相关临床情况。

  高血压临床评估的目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。

  此外，要对高血压患者进行危险分层：

  其他心血管疾病危险因素和相关疾病高血压级别

  1级2级3级

  I低危中危高危

  II中危中危很高危

  III高危高危很高危

  IV很高危很高危很高危

  I：无其他心血管疾病危险因素。

  II：1～2个心血管疾病危险因素。

  III：≥3个心血管疾病危险因素或靶器官损害。

  IV：并存相关疾病（包括糖尿病）。

  根据以上评估和危险分层，确定处理方案。

  低度危险组：1级高血压，无心血管疾病危险因素者，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。

  中度危险组：1级高血压伴1～2个危险因素，或2级高血压不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，应给予药物治疗。

  高度危险组：1～2级高血压伴至少3个危险因素者，必须进行药物治疗。

  极高危险组：3级高血压或1～2级高血压伴靶器官损害及相关临床疾病（包括糖尿病）者，必须尽快强化治疗。